□ 개인정보 제공 동의서
전주시는 「개인정보 보호법」 제15조(개인정보의 수집·이용),제17조(개인정보의 제공)에 따라 개인정보를 수집 하고자 합니다. 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.
1. 개인정보의 수집·이용 목적
- 치매안심센터 서비스 제공(상담, 치매조기검진사업, 치매예방관리, 쉼터프로그램, 가족지원 등 치매관리 서비스)
- 치매 서비스 지원 대상자에 대한 수혜이력 및 부정중복수급 확인, 통합 사례관리 수행
2. 수집하려는 개인정보의 항목 : 성명, 성별, 학력, 연락처, 나이, 주소, 가족관계, 거주·동거형태, 의료보장, 소득수준, 장기요양등급, 보훈대상, 결혼상태, 직업, 사진, 치매치료비지원 대상 계좌정보(치매 치료비 지원 신청시), 건강보험자격확인, 공적 부조·사회서비스 수혜 이력 정보, 건강·장기요양보험료 납부확인(지역가입자/직장가입자), 안전에 대한 정보(배회가능 어르신 인식표 신청 및 발급에 필요한 대상자, 보호자 및 신청기관의 기본 정보 등), 생년월일
3. 개인정보의 보유 :
준영구※ 개인정보 수집 및 이용에 동의를 거부하실 수 있으며, 거부 시 치매안심센터 서비스 제공이 제한될 수 있습니다.
※ 외부 정보통신망을 통해 서비스 지원에 필요한 개인정보를 조회 및 수집할 수 있습니다.
※ 대상자의 등본상 주소지 관할 또는 서비스 관할 치매안심센터 변경하는 경우 별도의 동의없이 관할 치매안심센터에 귀하의 정보를 이전할 수 있습니다.