□ 개인정보 제공 동의서
전주시는 「개인정보 보호법」 제15조(개인정보의 수집·이용),제17조(개인정보의 제공)에 따라 개인정보를 수집 하고자 합니다. 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.
1. 개인정보의 수집·이용 목적 : 치매안심센터 서비스 제공(치매관리 서비스)
2. 수집하려는 개인정보의 항목 : 성명, 성별, 학력, 연락처, 나이, 주소, 가족관계, 생년월일, 거주∙동거형태, 의료보장, 소득수준, 장기요양등급, 보훈대상, 결혼상태, 직업, 사진, 치매치료지원 대상 계좌정보(치매 치료비 지원 신청시), 건강보험자격확인, 공적 부조∙사회서비스 수혜 이력 정보, 건강∙ 장기요양보험료 납부확인(지역가입자/직장가입자), 안전에 대한 정보(배회가능 어르신 인식표 신청 및 발급에 필요한 대상자, 보호자 및 신청기관의 기본정보 등)
3. 개인정보의 보유 : 준영구
4. 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있음을 알려드리며, 동의를 거부하실 경우 치매안심센터 서비스 제공 및 처리 등이 불가능함을 알려드립니다.