[별지 제17호서식]

대관허가 취소 및 대관료 반환신청서

신 청 인		성 명 (법인명)			생년월일 (법인등록번호)
		법인대표자명			전 화 번 호
		주 소
당초신청내용		행사명			대관시설
		사용(이용)기간		년 월 일 ( 시 분) ~ 년 월 일 ( 시 분)
납부한 대관료		금 원정 ( )
입 금 계 좌		은 행 명				예금주명
		계좌번호
취소신청사유 (구체적으로 기재)
「전주역사박물관·어진박물관 관리 및 운영 조례」 제24조제3항 및 같은 조례 시행규칙 제18조제3항에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 성명(법인명) : 주 소 : 성 명(대표자) : (인) 전 주 시 장 귀하
첨 부	예금통장사본 1부